Stellungnahme 10.06.2020

Stellungnahme zum Gesetzentwurf zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Elly Heuss-Knapp-Stiftung, Deutsches Müttergenesungswerk (MGW) nimmt zu dem Gesetzentwurf des Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz Stellung, die den Bereich Vorsorge- und Rehabilitation für Mütter/Väter bzw. Mutter-Kind/Vater-Kind (§§ 24 und 41 SGB V) und den Bereich der pflegenden Angehörigen (§§ 23 und 40 SGB V) direkt und indirekt betreffen.

Artikel 1 Änderung des SGB V-§ 40 SGB V
– Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Das MGW begrüßt die Absicht, den Zugang zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation gesetzlich zu erleichtern, indem die Krankenkassen von der vertragsärztlichen Verordnung einer medizinischen Rehabilitationsleistung nur aufgrund einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK abweichen können.
Der Bundesrechnungshof hat bereits 2011¹ die Interessenkollision der Krankenkassen bzgl. Bewilligung, Ablehnung, Zuweisung und Tagessatzverhandlungen moniert.

Nicht nachvollziehbar ist, warum die beabsichtigte Zugangserleichterung nicht analog für die stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nach § 41 SGB V vorgesehen ist bzw. die Mütter-/Mutter-Kind-Maßnahmen und Väter-/Vater-Kind Maßnahmen hierbei vergessen wurden. Die Belastungen von Müttern und Vätern in den Familien sind 24 Std. wirksam. Unnötige
Hürden im Antragsverfahren erhöhen die Belastungssituation zusätzlich und verschärfen die schon vorhandenen Gesundheitsprobleme. Die MGW-Statistik in den Beratungsstellen zu Tausenden Antragsverfahren belegt schon seit Jahren, dass nach einer Ablehnung rund 70% der Widersprüche bei Maßnahmen nach §§ 24 und 41 SGB V erfolgreich sind. Die IGES-Studie² zu
Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen im Auftrag des Patienten- und Pflegebeauftragten hat dies 2017 bestätigt.
Eine Zugangserleichterung ist gerade für diese Zielgruppe absolut notwendig.

Darüber hinaus ist eine einheitlich Zugangserleichterung für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, aber analog auch für stationäre Vorsorgemaßnahmen nach §§ 23 und 24 SGB V erforderlich. Die überwiegende Zahl der Maßnahmen für pflegende Angehörige sowie für Mütter und Väter werden als stationäre medizinische Vorsorgemaßnahmen nach §§ 23 und 24 SGB V bewilligt. Das Ziel eines erleichterten Zugangs – aufgrund der hohen Belastungen dieser Zielgruppen – muss unabhängig von der Verordnung als Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme gelten.
Das Müttergenesungswerk fordert deshalb analoge gesetzliche Regelungen für stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40 und nach § 41 SGB V und für stationäre medizinische Vorsorgemaßnahmen nach §§ 23 und 24 SGB V:

Für stationäre medizinische Maßnahmen nach § 41 und §§ 23,24 SGB V soll die Verordnung einer stationären medizinischen Rehabilitations- und Vorsorgeleistung durch den/die behandelnde/n Arzt/Ärztin für die Leistungsentscheidung der Krankenkasse verbindlich sein. Diese dürfen nur aufgrund eines Gutachtens des MDK davon abweichen.

-§ 23 SGB V
Für pflegende Angehörige fordert das Müttergenesungswerk des Weiteren eine zu § 40 SGB V analoge gesetzliche Regelung für § 23 SGB V beim Grundsatz „ambulant vor stationär“ für stationäre medizinische Vorsorgemaßnahmen.

Für stationäre medizinische Maßnahmen nach § 23 SGB V ist der Grundsatz „ambulant vor stationär“ aufzuheben.
Mit dem PpSG wurde 2018 der Grundsatz „ambulant vor stationär“ für stationäre Maßnahmen für pflegende Angehörige nach § 40 SGB V aufgehoben. Die unterschiedliche Behandlung von medizinischer Vorsorge und Rehabilitation ist nicht gerechtfertigt und nicht nachvollziehbar.
Es ist anerkannt, dass stationäre medizinische Vorsorgemaßnahmen nach § 23 SGB V als komplexe Maßnahmen das Fortschreiten und Verschlimmern von Krankheitsprozessen verhindern. Pflegende Angehörige sind im familiären Rahmen ggf. 24 Std. psychisch und physisch im Einsatz, sie sind in besonderen psychosozialen familiären Belastungssituationen und in "Sorge-/Abhängigkeitsverhältnissen", die vielfältig sind und weit über die organisatorische "Pflege" hinausgehen. Es gibt ausreichend Studien, die nachweisen, dass ein hoher Prozentsatz pflegender Angehöriger selbst krank wird.

-§ 111 SGB V – Versorgungsverträge mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
Das Müttergenesungswerk begrüßt die geplanten Änderungen im § 111 SGB V (und im § 111a SGB V). Zur Klarstellung fordert das Müttergenesungswerk folgende Ergänzung in der beabsichtigten Änderung:

Neu angefügter Absatz 7:
„(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Erbringung von stationären Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene vereinbaren unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 8 in Rahmenempfehlungen (…)

Über die im IPReG erörterten Veränderungen hinaus besteht für das Müttergenesungswerk weiterer gesetzlicher Regelungsbedarf:
-Rechtsanspruch auf vor– und nachstationäre Beratungs- und Betreuungsleistung bei Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter, Väter und pflegende Angehörige in den §§ 23, 24, 40, 41 SGB V

Eine gute medizinische Versorgung der Versicherten im Bereich der medizinischen stationären Vorsorge und Rehabilitation bedarf auch der Notwendigkeit von vorab ambulanten Beratungen zur umfassenden Bedarfsklärung sowie nachsorgenden ambulanten Leistungen.

Das Müttergenesungswerk bietet im MGW-Verbund ein bundesweites Netz mit über 1.000 Beratungsstellen bei den Wohlfahrtsverbänden für kostenlose Beratung im Zusammenhang mit dem Anliegen einer Vorsorge-/ Rehabilitationsmaßnahme:

• Niederschwelliges Beratungsangebot mit ganzheitlichem und präventivem Ansatz.
• Erste Anlauf- und Clearingstelle für Mütter, Väter und pflegende Angehörige mit Gesundheitsproblemen.
• Über 114.000 kostenlose Beratungen im Jahr.
• Begleitung und Unterstützung bei über 60.000 Anträgen im Jahr (ca. 4 Std. Einzelberatung).

Beratungsumfang: Nach psychosozialem Clearing und Identifikation eines entsprechenden Maßnahmebedarfs:

• Unterstützung bei Antragstellung von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen nach §§ 24, 41 SGB V und §§ 23, 40 SGB V.
• Auswahl einer passgenauen Maßnahme, realistische Erwartungs- und Zielklärung, individuelle Beratung und Unterstützung in Fragen der Betreuung von Familienmitgliedern während der Maßnahme, Beseitigung von Zugangshürden.
• Nachsorgeangebote am Wohnort: Ergänzung der Therapieprozesse in den Kliniken, Übertragung in den Alltag begleiten, Maßnahmeerfolg nachhaltig sichern.

Im Rahmen der Corona Pandemie sind Mütter, Väter und pflegende Angehörige deutlich erhöhten Belastungen ausgesetzt. Der Bedarf an spezifischen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen steigt. Gleichzeitig haben sich mit der Schließung der Kliniken im Müttergenesungswerk zum Teil bis August und einem Neustart mit behördlich angeordneter reduzierter Auslastung die Wartezeiten für schon angemeldete Patient*innen und jetzt bei Neuanmeldungen dramatisch verlängert. Das heißt, viele Patient*innen sind von den Beratungsstellen über einen längeren Zeitraum im Vorfeld der stationären Maßnahmen zu unterstützen.
Zur Sicherung der Versorgungsstruktur für die Zielgruppen ist eine gesetzliche Regelung der vor- und nachstationären Beratung dringend erforderlich. Auch um einen, dem aktuellen und künftigen Bedarf entsprechenden Leistungsausbau vollziehen zu können.
Die bisherige Struktur der Beratungsstellen, mit überwiegender Eigen- und Spendenfinanzierung der Wohlfahrtsverbände ist nicht mehr gesichert und hat in den letzten Jahren kontinuierlich zu Reduzierungen in den Kapazitäten geführt. Allein 2019 ist deshalb die Zahl der Beratungen von 138.000 auf rund 114.000 gesunken. Die verlässliche Beratung für gesundheitlich belastete Mütter, Väter und pflegende Angehörige mit Vorsorge- und Rehabilitationsbedarf ist notwendig, um den Zugang zu den Maßnahmen sicherzustellen. Dies zeigt schon die seit Jahren unveränderte Quote von rd. 70% erfolgreicher Widersprüche in den Beratungsstellen.

Das Müttergenesungswerk fordert den gesetzlichen Anspruch auf vor- und nachstationäre Beratung und Betreuung für Mütter, Väter und pflegende Angehörige.

Das MGW schlägt vor, die gesetzliche Sicherung der vor- und nachstationären Beratungs- und Betreuungsleistung für Mütter und Väter in den §§ 24 und 41 SGB V und für pflegende Angehörige in den §§ 23 und 40 SGB V zu verankern.

In Rahmenvereinbarungen, die in einem neuen § 132 i SGB V festzulegen sind, haben sich die Krankenkassen, die Träger der Beratungsstellen und das Müttergenesungswerk auf Bundesebene auf die Rahmenbedingungen zu verständigen (Anforderungen, Inhalte, Vergütungsgrundsätze, Qualität, etc.).

Änderungsbedarfe im SGB V:
1. § 24 Abs. 4 SGB V (neu):
(4) Um das Ziel der Vorsorgeleistung zu erreichen oder zu sichern, haben Versicherte Anspruch auf vor- und nachstationäre Beratung und Betreuung durch Beratungsstellen im Verbund des Müttergenesungswerks oder durch vergleichbare Beratungsstellen.

2. § 23 Abs. 4, S. 1 SGB V (Verweis für pflegende Angehörige ergänzt):
(4) 1 Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, kann die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht, § 24 Abs. 4 gilt entsprechend. (…)

3. § 41 Abs. 4 SGB V (neu):
(4) Um das Ziel der Rehabilitationsleistung zu erreichen oder zu sichern, haben Versicherte Anspruch auf vor- und nachstationäre Beratung und Betreuung durch Beratungsstellen im Verbund des Müttergenesungswerks oder durch vergleichbare Beratungsstellen.

4. § 40 Abs. 2, S. 3 SGB V (Verweis für pflegende Angehörige ergänzt):
(2) 1 Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. 2 Für pflegende Angehörige erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation unabhängig davon, ob die Leistung nach Absatz 1 ausreicht.
3 Die Krankenkasse kann für pflegende Angehörige diese stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht,
§ 41 Abs. 4 gilt entsprechend. (…)

5. § 132 i (neu) Versorgung mit vor- und nachstationärer Beratung und Betreuung für Mütter und Väter

(1) Die Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen schließen mit geeigneten Beratungsstellen im Verbund des Müttergenesungswerks oder mit vergleichbaren Beratungsstellen Verträge über die Erbringung von vor- und nachstationären Leistungen nach §§ 23 Abs. 4 S. 1, 24 Abs. 4, 40 Abs. 2 S. 3, und 41 Abs. 4.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Beratungsstellen maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene und dem Müttergenesungswerk eine Rahmenvereinbarung über Anforderungen an die Leistungserbringer*innen und Inhalte der Leistungen sowie Grundsätze der Vergütung mit dem Ziel einer einheitlichen und flächendeckenden Versorgung.

-Finanzierung Corona bedingter Mehrbelastungen der Reha- und Vorsorgeeinrichtungen nach Wiederaufnahme des Betriebs
Bundesweit nehmen nach und nach die vom Müttergenesungswerk anerkannten med. Vorsorge- und Rehabilitationskliniken ihren Betrieb wieder auf. Während des Lockdowns mussten bis auf eine Einrichtung alle schließen. Die Wiedereröffnung der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen ist vor allem für Mütter und Väter und ihre Kinder sowie für pflegende Angehörige, die auf Grund des Corona bedingten Lockdowns hohen familiären Belastungen ausgesetzt waren und noch immer sind, dringend erforderlich.Wie auch in vielen anderen Leistungsbereichen bedingen die nach wie vor geltenden Abstands- und Hygieneanforderungen erhebliche Leistungs- und Prozessveränderungen, deren Kosten in den Vergütungsvereinbarungen der Einrichtungen nicht berücksichtigt sind:

• Erhöhte Sachkosten für Schutzmaterialien: Den Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen entstehen Corona bedingt erhöhte Kosten für Schutzmaterialien zum Schutz der Patient*innen, Kinder, Begleitpersonen und Mitarbeiter*innen.
• Erhöhte Personalkosten wegen Abstandsvorschriften durch kleinere Therapiegruppengrößen, kleinere Kindergruppengrößen und/oder Umstrukturierung von Verpflegungs- und Freizeitangeboten. Dadurch steigt der anteilige Personalaufwand je Patient*in.
• Erhöhter personeller und materieller Aufwand bei Reinigung, unterstützenden Dienstleistungen und durch die Umsetzung von Hygienevorschriften.
• Testungen: Teilweise werden Testungen durch Landesverordnungen oder durch die örtlichen Gesundheitsämter verlangt. Die Kosten der dazu notwendigen Testungen für Patient*innen und Personal müssen refinanziert werden, was die Verordnung zu den Testungen bedauerlicherweise nicht vorsieht.
• Erhöhte Kosten für Quarantäne infolge nicht möglicher oder verzögerter Abreisen.

Insbesondere die aufgrund der Abstandsregelungen reduzierte Patient*innenzahl und der erhöhte Personalbedarf führen dazu, dass Corona bedingt weniger Patient*innen gleichzeitig aufgenommen werden können. Zudem müssen die Einrichtungen Quarantänebereiche freihalten. Damit treffen die, den geltenden Vergütungsvereinbarungen zugrundeliegenden Annahmen zur Auslastung der Einrichtungen nicht mehr zu. In Folge dessen kann die kalkulierte Auslastungsquote nicht eingehalten werden. Die geltende COVID-19-VST-Schutzverordnung sichert Liquidität, kann aber Erlösausfälle bei erforderlicher Minderbelegung nicht vollständig ausgleichen. Diese Schutzverordnung greift nur bei einer Reduktion bzw. Betriebsschließung, da sie auf eine erhebliche Absenkung der laufenden Kosten abzielt. Wie dargelegt steigen aber Sach- und Personalkosten im „Corona-Regelbetrieb“.

Das Müttergenesungswerk schlägt deshalb zur pauschalen Abgeltung der außerordentlichen Mehraufwendungen einen Zuschlag auf den vereinbarten Vergütungssatz vor.

§ 111d Abs. 9 SGB V (neu)
„Zur pauschalen Abgeltung der außerordentlichen Mehraufwendungen infolge des neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 rechnen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 111a SGB V für jede*n Patient*in, der*die zur Behandlung in die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung aufgenommen wird, einen Zuschlag in Höhe von 40 % auf den vereinbarten Vergütungssatz pro Tag ab. Dies gilt entsprechend für Vergütungsätze von Begleitpersonen. Die Abrechnung des Zuschlags erfolgt gegenüber ihren Kostenträgern.“

Alternativ:

§ 111d Absatz 8 SGB V (neu)
„In den Rahmenempfehlungen nach § 111 Absatz 7 Satz 1 Nr. 1 und 2 sind auch Grundsätze zur Kalkulation der Corona bedingten Mehrkosten zu vereinbaren, Diese können rückwirkend gegenüber den Krankenkassen geltend gemacht werden.“

1
Bericht des Bundesrechnungshofes a. d. Haushaltsausschuss des Dt. Bundestages nach § 88 Abs. 2 BHO über die
Durchführung von Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen nach den §§ 23, 24 SGB V durch die Krankenkassen der gesetz-
lichen Krankenversicherung, Gz.: IX 6 - 2010 - 1002, 7.6.2011, S. 21.

2 IGES-Studie, Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen. Studie für den Beauftragten der
Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten sowie Bevollmächtigten für Pflege. Berlin, Juni
2017